院内感染対策指針

1. 院内感染対策指針の目的

この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び集団感染事例発生時の適切な対応など当院における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

2. 院内感染対策に関する基本的な考え方

当院の院内感染対策は、医療機関においては感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者が同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に必然的に起りうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小限にするとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。
個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険及び発生に対して迅速に対応する事を目指す。
また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足、評価をして事例を発生させた 感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明しこれを改善する。
更に院内感染事例の発生頻度を院外の諸機関から公表される各種データーと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して患者に信頼される医療サービスを提供して、医療の質の向上に寄与する事を基本姿勢とする。
こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性・重要性を全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

3. 院内感染対策委員会(ICC:Infection Control Comnittee)

【設置】

当院感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内の組織横断的な院内感染対策委員会を設置する。
院内感染対策委員会は各部署1名以上で構成する。委員会は隔月第1木曜日に開催する。また、必要な場合委員長は臨時委員会を開催する。
更に、病院感染委員会の実働部隊として病院感染対策チームICTを置く。
感染対策委員会の委員長は、病院長が指名する。委員会は感染に関する対策を要する事案解決のための方策を策定する。また委員会が必要と認める時は、委員以外の会議への出席を求めることができる。

【構成】

ICCは病院長、医療安全感染管理室の感染対策部門長、看護部長、医療技術部長、事務長、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者、事務部門の責任者を含む各部署1名以上で構成する。
(1)ICCは委員長、副委員長を置く。
 ・委員長は病院長が任命する感染管理専任医師とする。
 ・副委員長は感染管理担当者の外、委員の互選により決定する。
(2)ICCは次にあげるメンバーで構成する。
 委員長 :感染管理専任医師(感染症対策に関し相当の経験を有する医師)
 副委員長:感染管理担当者(専従感染管理認定看護師)、その他
 委員  :・病院長 ・看護部長 ・医療技術部長 ・事務長
 ・検査部の責任者 ・薬剤部の責任者 ・セーフティマネージャー
 ・診療部代表者 ・看護部代表者 ・事務部代表者
 ・臨床工学科代表者 ・栄養部代表者 ・リハビリテーション部代表者
 ・その他

【運営】

ICCは毎月第2水曜日に開催する。また、必要な場合委員長は臨時委員会を開催する。

  1. ICCは、開催のつど議事録を作成しなければならない。
  2. 議事録は、事務部代表者が取り委員長に提出し確認後、病院長に議事録にて報告を行う。
  3. 委員会は感染に関する方策を要する事案解決の為の方策を策定する。また委員会が必要と認める時は、委員以外の会議への出席を求めることができる。
  4. 議事録は少なくとも5年間は保存し、保管場所は総務課とする。
  5. 検査部門より病原微生物検出報告、薬剤部門より抗菌薬使用動向報告、特殊抗菌薬使用状況報告、看護部感染管理担当者より感染症発生報告・感染対策に関するラウンドの報告を行う。(報告内容は、変更になることもある)

【所掌業務】

  1. 院内感染の発生を未然に防止する予防策に関すること。
  2. 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること。
  3. 院内感染に関連し、職員の健康管理に関すること。
  4. 院内感染防止のために必要な職員教育に関すること。
  5. その他必要と認められる事項。

4. 病院感染対策チーム(ICT:Infection Control Team)

【目的】

感染制御チーム(以下ICT)は院内の感染防止対策の実務を担当し、感染対策に関する情報収集・監視・教育・指導および介入の役割を担う。

【構成】

ICTは感染管理専任医師、院内感染管理者(専従感染管理担当看護師)、感染管理専任薬剤師、感染管理専任臨床検査技師で構成される。

【運営】

  1. 感染管理専任医師、感染管理担当者(専従感染管理担当看護師)、感染管理専任薬剤師、感染管理専任臨床検査技師は、院内ラウンドを行い、抗菌薬の適正使用状況やMRSA・緑膿菌等患者の発生状況や適切な感染対策実施状況を把握・指導を行う。
  2. ICCからサーベイランスの調査依頼があった場合、感染状況の把握・指導を行う。院内感染患者の増加が認められた場合には、病棟ラウンド及びサーベイランスデータ等を基に改善策を講じる。
  3. 日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に反映する。カテーテル関連血流感染、手術部位感染、人工呼吸器関連肺炎、尿路感染、その他の対象限定サーベイランスを可能な範囲で実施する。
  4. 感染相談(コンサルテーション)。
  5. 職業感染対策の推進。

【ラウンド】

毎週火曜日 14:00~ 抗菌薬ラウンド、耐性菌ラウンド
毎週金曜日 10:30~ 院内環境ラウンド

【ICC・ICT等の運営・参加】

毎月第2水曜日 8:00~ 感染対策委員会
毎週火曜日 15:00~ 師長会議
その他必要と認められる会議

【権限】

院内の感染対策を効果的に実行する病院長直属のチームとして以下の権限を有する。

  1. 組織横断的に活動して感染対策上必要な助言・指導をすることができる。
  2. 院内各部署へ自由に出入りでき、自由にカルテを閲覧・記載ができ、感染対策に必要な情報を収集することができる。
  3. アウトブレイクなど感染管理上重大な問題に対する対応は、その状況および患者・院内感染の対象者への対策などを病院長に報告する。
  4. ICTの活動およびラウンドにメンバー以外の出席・意見聴取することができる。
  5. 日本環境感染学会やその他病院長が許可した学会等に参加する事ができる。

【各メンバーの役割】

  1. 医師
    ①感染対策と感染制御の実質的な責任者である。
    ②抗菌薬の適正使用の指導と評価、およびコンサルテーションを行なう。
    ③アウトブレイク発生時はリーダーシップをとる。
    ④職業感染防止に対する院内の方向性を示す。
  2. 看護師
    ①院内における感染対策上の問題点の把握・指導・教育を行なう。
    ②サーベイランスを実施(集計・分析・評価)する。
    ③感染対策に関する院内ラウンドを実施する。
    ④感染対策のための医療資材の検討、選定を行なう。(総務課担当者と連携)
    ⑤感染対策マニュアルの作成と改訂を行なう。
    ⑥診療行為のチェックを行なう。
    ⑦感染管理に関するコンサルテーションを行なう。
    ⑧感染症に関する情報提供を行なう。
  3. 検査技師
    ①検査部に提出された臨床材料から検出された微生物の同定、分離頻度、
     薬剤感受性結果の報告を随時行う。
    ②病院全体の各種細菌の検出状況や薬剤感受性結果などを病院感染疫学調査として
     集計し、ICCおよびICTへ情報を提供する。
    ③またこれらの情報は年ごとに集計し、年次推移・同時期の比較が常時可能になるように
     情報の整理、蓄積を行う。
  4. 薬剤師
    ①抗菌薬や消毒薬の使用状況・管理方法・使用方法を把握し、
     これらの適正使用の教育と指導を行う。
    ②届出制抗菌薬の届出書類等の管理を行う。
    ③抗菌薬使用状況や感染対策上必要とされる薬品についてICCおよびICTへ
     情報提供を行う。

5. 院内感染対策に関する職員研修についての基本方針

  1. 委員会は研修会・講習会を年2回以上開催する。
  2. 研修会・講習会は院内感染に関する教育と実習を行い、必要に応じて全職員対象・職種別特定の部署を対象にするものとする。
  3. 院外の感染対策を目的とした各種学会・研修会講習会の開催情報を広め、希望者の参加を支援する。
  4. 研修の実施内容(開催日時、出席者、研修項目など)を記載、保存する。

6. 院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内感染が発生した場合には、発生部署責任者が院内感染対策委員長に報告し、マニュアルにある「院内感染発生時連絡経路」にそって連絡をし、内容によって緊急委員会を設置し、二次感染の予防・治療の方針・指示を行う。また、医療に関する法律に規定される診断及び届出は基準に沿い担当医師が行う。

7. 当院の院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針

  1. 職員は感染対策上の疑義が出た場合、委員会に意見を求めることができる。
  2. 当院の院内感染対策マニュアルは最新のエビデンスに基づいたガイドラインを参考に当院の実情に合わせ作成したものである。また、職員に院内感染対策を周知するため、院内感染対策マニュアルは全部署に配置しいつでも閲覧できる。
  3. 地域の医療機関に寄与する目的で、連携する感染管理加算2施設とのカンファレンスを年4回以上実施する。また地域の病院や施設のコンサルテーションに対応する。
  4. 連携する感染管理加算1施設と感染対策ラウンドを行い、相互の感染対策の評価と改善を行う。

8. 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本指針

本指針は、院内共有ネットワークで全職員が閲覧できる。また、一般には病院ホームページで閲覧できるとともに、閲覧の求めがあった場合はこれに応じる。

この指針は平成19年7月1日より施行する
平成28年8月10日最終改訂