人間ドックのお問い合せ･お申込み

メールによるお返事は多少お時間がかかる場合がございますので、お急ぎの際はお電話からお問い合せをお願い致します。
フォームよりお問い合せいただく際は、お手数ですが以下の必要事項をご入力の上、「送信」ボタンを押してください。

お電話でのお問い合せ

新小文字病院　健診室

TEL：093-391-8005(直通）/ 0570-09-1002（ナビダイヤル）

FAX：093-391-8006

月～土（祝祭日を除く）9:00～15:30

必須は必須入力です。

希望コース必須	希望のコースを選択してください
お名前必須
ふりがな必須
生年月日必須	西暦年月日
ご住所	郵便番号都道府県市区町村番地･建物名
お電話番号必須
ご職業
企業名
保険名	※ 現在ご加入中の健康保険の名称を入力下さい。
メールアドレス必須	※迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合にメールが正しく届かないことがございます。以下のドメインを受信できるように設定してください。「@shinkomonji-hp.jp」
備考

個人情報の取扱について

｢個人情報保護方針について｣をご確認のうえ、｢同意の上、問い合せる｣にチェックを入れてください。

同意の上、問い合せる

人間ドック・各種検診