人間ドックのお問い合せ･お申込み｜新小文字病院［福岡県北九州市］

人間ドックのお問い合せ･お申込み

■メールでのお問い合わせは、お返事するまでに2～5日程のお時間を頂く場合がございます。
　お急ぎの際はお電話から直接お問い合せをお願い致します。

【メール・FAXで申込み・お問い合わせされる場合】
■下記クリック、ダウンロードし、必要事項入力後にメール・FAX等でお送りください。※この時点では予約確定しておりません。
　その後、病院担当者からの連絡・調整を経て、予約確定となります。
　担当者からの連絡は2～5日程度かかることがございます。（※年末年始・日祝日を除く）予めご了承ください。

【このホームページから申込み・お問い合わせされる場合」
■お問い合わせフォームを使用頂く際は、「必要事項」をご入力の上、「送信」ボタンを押してください。

お電話でのお問い合せ

新小文字病院　健診室

TEL：093-391-8005(直通）/ 0570-09-1002（ナビダイヤル）

FAX：093-391-8006

月～土（祝祭日を除く）9:00～15:30

必須は必須入力です。

希望コース必須	希望のコースを選択してください
お名前必須
ふりがな必須
生年月日必須	西暦年月日
ご住所	郵便番号都道府県市区町村番地･建物名
お電話番号必須
ご職業
企業名
保険名	※ 現在ご加入中の健康保険の名称を入力下さい。
メールアドレス必須	※迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合にメールが正しく届かないことがございます。以下のドメインを受信できるように設定してください。「@shinkomonji-hp.jp」
備考

個人情報の取扱について

｢個人情報保護方針について｣をご確認のうえ、｢同意の上、問い合せる｣にチェックを入れてください。

同意の上、問い合せる

人間ドック・各種検診